万网电子病历系统是一款为方便住院大夫书写病历的病历管理系统返回>>

万网电子病历系统是一款为方便住院大夫书写病历,使大夫从繁重的医疗文书工作中解放出来而开发出的一套病历书写管理系统。让那些医务人员可以便捷的管理病人病例。

万网电子病历系统

病人登记时录入的内容,是可以直接在病历中调用的,在建立病历模板中用{}(说明:花括号)把姓名、性别、年龄、民族、婚姻、籍贯、职业、住址括起来,调用模板后将会自动调用登记时的内容。
万网电子病历系统病历管理:
一、病历排列次序与整理
(一)住院期间病历排列次序
1、体温单(按日期先后倒排);
2、医嘱记录单(按日期先后倒排);
3、入院记录,入院病历;
4、诊断分析及诊疗计划;
5、病程记录(按页数次序顺排),包括计划治疗内容。遇有手术时,尚须填写下列三种记录单:麻醉记录单(按病程记录次序顺排);手术记录单(按病程记录次序顺排);手术后记录(即手术后病程记录,排在该次手术记录后;如再有手术,应按先后顺序接在后面);
6、特殊病情及特殊治疗记录单(按日期先后顺排);
7、会诊记录单(按会诊日期先后顺排);
8、X线透视及摄片检查报告单(按检查日期先后顺排);
9、病理检查报告单(按检查日期先后顺排);
10、特殊检查报告单(如心电图、超声、放射性核素、CT、磁共振等,按检验日期先后顺排);
11、检验记录单(按页码次序顺排);
12、检验报告单(按报告日期顺排,自上而下,浮贴于专用纸左边);
13、中医处方记录单;
14、特别护理记录单(正在进行特别护理时放在特护夹内);
15、病历首页;
16、住院证(贴于病历首页反面的左上方,由接诊室贴);
17、门诊病历;
18、上次住院病历或其他医院记录。
(二)转科后病历排列次序
转来科(前科)的转出记录、入院记录或相当的住院记录、病程记录、顺序后推,排于转入科(现科)之上述各项记录(转入记录、病程记录等)之后。
其他各项,按前述住院期间病历排列次序规定排列。
(三)出院后病历排列次序
1、病历首页;
2、住院证(死亡者加死亡报告);
3、入院记录,入院病历;
4、~14、同住院期间病历的排列次序。如有尸检报告,则排列于(9)病理检查项内;
15、医嘱记录单(按日期先后顺排);
16、体温单(按日期先后顺排);
17、其他;
18、门诊病历。
注:凡二次以上住院病院或其他医院记录,依顺序订在最后;如住院病历与门诊病历一并保存者,则订在门诊病历之前。
(四)整理病历注意事项
病历由医护人员共同负责整理。
1、新入院病人,由值班护士准备体温单、医嘱记录单、病历纸、检验记录单:其他各单可于住院过程中由有关人员随时补充。
2、住院病历的各种检查报告单及会诊记录单等,先由护士夹在住院病历体温单之前,待病历室巡诊后,由经治大夫排入病历有关项内。
3、住院病历的体温单、医嘱记录单,特别护理记录单,由护士逐日逐次填写,麻醉记录单由麻醉护士或麻醉大夫填写,其余均由经治大夫填写。所有记录应由住院大夫每日检查,主治大夫巡诊时检查,以提高病历质量。
4、病人出院时,由住院大夫或实习大夫填写病历首页,并经主治大夫或科主任审签,由护士长或办公室护士按出院病历排列次序整理后送结帐处,由病历室去结帐处收取。[ NextPage ]
二、病历的保管与使用
(一)入院病历管理
1、病历室每日两次到住院处查对再次入院病人姓名,主动找出旧病历送到病区,由值班医护人员签收,或由经治大夫向病历室办理借用手续。
2、病区需要向他院借用病历或索取病历摘要时,可通知病历室,由病历室负责办理借用手续,将病历送往病区,由经治大夫签收。
(二)出院病历的归档程序
1、在病人出院前一天,经治大夫将住院病历、门诊病历、出院证,必要时诊断证明书和出院后用药处方等填写和签字后,由总务护士或护士长将病历按规定顺序整理后,送至出院会计室结帐,由会计室将病历送至病历室,一月内由主治大夫及科主任检查病历书写质量和各种记录是否齐全,补充完善并签字后归档。
2、一切诊治结果报告,如病理检查报告及病理照片、特种治疗的报告单各种检验单等,均应及时归入病历。
3、病历室对出院病历必须按规定次序排列,对各项记录应再次检查、整理。
4、将整理好的病历,加盖封面、封底或封袋,并在封面显著地位戳印或以墨水正楷书写病历号码、姓名、入院及出院日期,然后装订。死亡病人的门诊病历应附于住院病历的后边。
5、病历室每月月底清点出院病历份数,如有缺少,应及时查找归档。
6、已装订的病历,在出入院病人总登记本上逐项进行登记,并制作姓名索引卡片、疾病和手术分类编目,死亡病人应进行死亡登记或死亡病人编目。
7、编目完毕的病历,应及时归档,按病历号顺序排列归档。
8、收到病区用毕退回的他院

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